ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA TENDINITE DO MÚSCULO SUPRAESPINHOSO
ESTUDO DE CASO
ESTUDO DE CASO
INTRODUÇÃO:
As lesões do manguito rotador constituem uma causa freqüente de dor no ombro
em pessoas de todas as idades. Entre essas lesões podemos citar uma comumente vista na
clínica geral: a tendinite do músculo supra-espinhoso. Apresentação do caso: Paciente
G.A.C.K, 73 anos, sexo masculino, motorista aposentado, com diagnóstico médico de
tendinite de ombro esquerdo compatível com tendinite calcárea, e diagnóstico fisioterapêutico
de dor e limitações severas de amplitude de movimento (ADM) em membro superior
esquerdo (MSE). Sua queixa principal é dor intensa no membro afetado, principalmente nos
movimentos de abdução e nas rotações, especialmente na externa. Objetivo: Avaliarr a
eficácia do protocolo de tratamento adotado para este caso. Resultados: Observou-se grande
diminuição do quadro álgico e ganho de ADM no MSE. Consideraçõe finais: o tratamento
realizado mostrou uma significativa melhora do quadro em apenas cinco atendimentos, os
objetivos seguem-se agora para o fortalecimento do manguito rotador, já que a fraqueza desse
músculo, neste caso, é a principal causa da tendinopatia. Dessa forma, podemos afirmar que
para um excelente resultado é necessário maior tempo de tratamento.
Segundo Prentice e Voight (2003), a lesão do manguito rotador é considerada parte de
uma série contínua, iniciando com o impacto do tendão.
Skare (1999) afirma que a tendinite do músculo supra-espinhoso afeta geralmente
pessoas acima dos 45 anos, e tipicamente aparece ou piora com a realização de tarefas
repetitivas, ou com suporte de peso, principalmente se realizadas acima do nível do ombro.
Juntamente com a tendinopatia, pode ocorrer deposição de cálcio (tendinite calcárea).
Para Uhthoff e Sarkar, citados por Malone, McPoil e Nitz (2000, p. 438), a tendinite
calcárea do manguito rotador é uma afecção frequente de etiologia ainda não elucidada, mas
acredita-se que os depósitos de cálcio sejam devidos à pressão exercida sobre a zona
avascular ou à diminuição do fornecimento local de oxigênio. Parece que se trata de uma
afecção autolimitada, na qual a calcificação reacional é espontaneamente reabsorvida ao
longo do tempo e o tendão se recupera. A sede mais freqüente da tendinite calcárea do ombro
é o tendão do músculo supra-espinhoso. O processo patológico evolui silenciosamente,
manifestando-se os sintomas apenas quando o depósito for suficientemente grande para
provocar a impactação.
As conseqüências para o paciente dessa tendinopatia abrangem dor intermitente,
diminuição e/ou perda da ADM nos movimentos do ombro, em especial na abdução, perda de
força muscular, inflamação, e no final, fibrose do tendão do manguito rotador. O tratamento
fisioterapêutico deve basear-se na maneira e no motivo pelo qual o tendão foi danificado.
Assim que a causa da patologia for identificada e os fatores secundários forem conhecidos,
um programa abrangente pode ser criado, visando a total reintegração das estruturas
acometidas, tornando-se dispensável o reparo cirúrgico. (PRENTICE e VOIGHT, 2003)
O objetivo do presente estudo de caso é avaliar a eficácia de um protocolo de
tratamento proposto para a reabilitação da tendinite do músculo supra-espinhoso.
em pessoas de todas as idades. Entre essas lesões podemos citar uma comumente vista na
clínica geral: a tendinite do músculo supra-espinhoso. Apresentação do caso: Paciente
G.A.C.K, 73 anos, sexo masculino, motorista aposentado, com diagnóstico médico de
tendinite de ombro esquerdo compatível com tendinite calcárea, e diagnóstico fisioterapêutico
de dor e limitações severas de amplitude de movimento (ADM) em membro superior
esquerdo (MSE). Sua queixa principal é dor intensa no membro afetado, principalmente nos
movimentos de abdução e nas rotações, especialmente na externa. Objetivo: Avaliarr a
eficácia do protocolo de tratamento adotado para este caso. Resultados: Observou-se grande
diminuição do quadro álgico e ganho de ADM no MSE. Consideraçõe finais: o tratamento
realizado mostrou uma significativa melhora do quadro em apenas cinco atendimentos, os
objetivos seguem-se agora para o fortalecimento do manguito rotador, já que a fraqueza desse
músculo, neste caso, é a principal causa da tendinopatia. Dessa forma, podemos afirmar que
para um excelente resultado é necessário maior tempo de tratamento.
Segundo Prentice e Voight (2003), a lesão do manguito rotador é considerada parte de
uma série contínua, iniciando com o impacto do tendão.
Skare (1999) afirma que a tendinite do músculo supra-espinhoso afeta geralmente
pessoas acima dos 45 anos, e tipicamente aparece ou piora com a realização de tarefas
repetitivas, ou com suporte de peso, principalmente se realizadas acima do nível do ombro.
Juntamente com a tendinopatia, pode ocorrer deposição de cálcio (tendinite calcárea).
Para Uhthoff e Sarkar, citados por Malone, McPoil e Nitz (2000, p. 438), a tendinite
calcárea do manguito rotador é uma afecção frequente de etiologia ainda não elucidada, mas
acredita-se que os depósitos de cálcio sejam devidos à pressão exercida sobre a zona
avascular ou à diminuição do fornecimento local de oxigênio. Parece que se trata de uma
afecção autolimitada, na qual a calcificação reacional é espontaneamente reabsorvida ao
longo do tempo e o tendão se recupera. A sede mais freqüente da tendinite calcárea do ombro
é o tendão do músculo supra-espinhoso. O processo patológico evolui silenciosamente,
manifestando-se os sintomas apenas quando o depósito for suficientemente grande para
provocar a impactação.
As conseqüências para o paciente dessa tendinopatia abrangem dor intermitente,
diminuição e/ou perda da ADM nos movimentos do ombro, em especial na abdução, perda de
força muscular, inflamação, e no final, fibrose do tendão do manguito rotador. O tratamento
fisioterapêutico deve basear-se na maneira e no motivo pelo qual o tendão foi danificado.
Assim que a causa da patologia for identificada e os fatores secundários forem conhecidos,
um programa abrangente pode ser criado, visando a total reintegração das estruturas
acometidas, tornando-se dispensável o reparo cirúrgico. (PRENTICE e VOIGHT, 2003)
O objetivo do presente estudo de caso é avaliar a eficácia de um protocolo de
tratamento proposto para a reabilitação da tendinite do músculo supra-espinhoso.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Paciente G.A.C.K, 73 anos, sexo masculino, cor branca, natural de Espumoso- RS, exmotorista,
aposentado, casado e com filhos.
Foi encaminhado à fisioterapia com diagnóstico de tendinite no ombro esquerdo. O
diagnóstico fisioterapêutico é de tendinite do músculo supra-espinhoso, com presença de dor e
limitações de ADM nos movimentos de abdução, rotação interna e externa.
A queixa principal é de dor intensa, na escala análoga visual de dor (EAV) de 0 à 10, o
paciente relatou grau 9, principalmente nos movimentos de abdução e nas rotações, em
especial na externa.
Na história da moléstia atual (HMA) o paciente relata que começou a sentir dor no
ombro de início insidioso (há aproximadamente 3 meses), fato que o levou a procurar
assistência médica. Foram realizados exames radiológicos, nos quais constatou-se
calcificações de partes moles, compatível com tendinite calcárea. O paciente foi encaminhado
à fisioterapia, em que foi diagnosticado tendinite do músculo supra-espinhoso no MSE.
Nos exames radiológiocos (raio-x) foram observados: calcificações de partes moles na
topografia do músculo supra-espinhoso, compatível com tendinite calcárea.
Na inspeção foram observados: elevação do ombro esquerdo, rotação de cabeça à
direita, provável escoliose com convexidade à esquerda.
Durante a palpação, o paciente referiu dor na região do músculo supra-espinhoso,
principalmente no tendão.
Os testes especiais realizados foram: teste para tendinite do supra-espinhoso, teste de
coçar de Apley, que resultaram em positivo, e os testes para tendinite bicipital (de Speed), e
para bursite (sinal de apertar botão subacromial), que resultaram em negativo.
A goniometria mostrou diminuição de ADM no MSE, os resultados foram: Flexão:
145º, Extensão: 45º, Abdução: incapaz de realizar, Adução: 40º, Rotação interna e externa:
incapaz de realizar.
aposentado, casado e com filhos.
Foi encaminhado à fisioterapia com diagnóstico de tendinite no ombro esquerdo. O
diagnóstico fisioterapêutico é de tendinite do músculo supra-espinhoso, com presença de dor e
limitações de ADM nos movimentos de abdução, rotação interna e externa.
A queixa principal é de dor intensa, na escala análoga visual de dor (EAV) de 0 à 10, o
paciente relatou grau 9, principalmente nos movimentos de abdução e nas rotações, em
especial na externa.
Na história da moléstia atual (HMA) o paciente relata que começou a sentir dor no
ombro de início insidioso (há aproximadamente 3 meses), fato que o levou a procurar
assistência médica. Foram realizados exames radiológicos, nos quais constatou-se
calcificações de partes moles, compatível com tendinite calcárea. O paciente foi encaminhado
à fisioterapia, em que foi diagnosticado tendinite do músculo supra-espinhoso no MSE.
Nos exames radiológiocos (raio-x) foram observados: calcificações de partes moles na
topografia do músculo supra-espinhoso, compatível com tendinite calcárea.
Na inspeção foram observados: elevação do ombro esquerdo, rotação de cabeça à
direita, provável escoliose com convexidade à esquerda.
Durante a palpação, o paciente referiu dor na região do músculo supra-espinhoso,
principalmente no tendão.
Os testes especiais realizados foram: teste para tendinite do supra-espinhoso, teste de
coçar de Apley, que resultaram em positivo, e os testes para tendinite bicipital (de Speed), e
para bursite (sinal de apertar botão subacromial), que resultaram em negativo.
A goniometria mostrou diminuição de ADM no MSE, os resultados foram: Flexão:
145º, Extensão: 45º, Abdução: incapaz de realizar, Adução: 40º, Rotação interna e externa:
incapaz de realizar.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
- Diminuir o quadro álgico.
- Controlar o processo inflamatório .
- Restabelecer a ADM.
- Promover o reequilíbrio da musculatura estabilizadora do ombro.
- Favorecer o realinhamento postural.
CONDUTA:
Ultra-som - parâmetros: 1Mhz, pulsado, intensidade 0.8 w/cm², 6 minutos. Com opaciente sentado, é utilizado na região do músculo supra-espinhal até a região acromial. O
U.S vem sendo utilizado como conduta inicial em todos os atendimentos.
Mobilização passiva – é realizada na cintura escapular em todos os planos para
liberação de aderências e ganho de ADM. A mobilização foi realizada inicialmente com o
paciente em decúbito lateral direito (DL), deixando o lado acometido livre para melhor
manipulação escapular, e posteriormente, na posição sentada, onde era mais abordada a
articulação gleno-umeral. A conduta vem sendo adotada em todos os atendimentos.
liberação de aderências e ganho de ADM. A mobilização foi realizada inicialmente com o
paciente em decúbito lateral direito (DL), deixando o lado acometido livre para melhor
manipulação escapular, e posteriormente, na posição sentada, onde era mais abordada a
articulação gleno-umeral. A conduta vem sendo adotada em todos os atendimentos.
Alongamentos passivos de toda musculatura acometida, principalmente de trapézio
superior, esternocleidomastóide (ECM), musculatura intrínseca cervical (esplênio da cabeça e
do pescoço, longo do pescoço e semi-espinhal do pescoço). Os alongamentos foram
realizados com o paciente sentado. A conduta vem sendo adotada em todos os atendimentos.
superior, esternocleidomastóide (ECM), musculatura intrínseca cervical (esplênio da cabeça e
do pescoço, longo do pescoço e semi-espinhal do pescoço). Os alongamentos foram
realizados com o paciente sentado. A conduta vem sendo adotada em todos os atendimentos.
Exercícios de pêndulo – para aumento do espaço articular e descompressão do tendão
do supra-espinhoso. Consiste em realizar uma força de tração na articulação glenoumeral.
Com o paciente sentado, o tronco fletido sobre a maca a sua frente, e o MSE pendido com
uma caneleira de 1 kg no punho, o terapeuta realiza passivamente movimentos circulares. A
conduta vem sendo adotada em todos os atendimentos.
do supra-espinhoso. Consiste em realizar uma força de tração na articulação glenoumeral.
Com o paciente sentado, o tronco fletido sobre a maca a sua frente, e o MSE pendido com
uma caneleira de 1 kg no punho, o terapeuta realiza passivamente movimentos circulares. A
conduta vem sendo adotada em todos os atendimentos.
Fortalecimento isométrico de manguito rotador – paciente e terapeuta sentados um à
frente do outro, paciente realiza flexão de 90º de cotovelo, terapeuta estabiliza o cotovelo do
paciente com uma mão e com a outra abraça a mão do paciente, e então o orienta para que
realize rotação interna e externa e resiste ao movimento (3 séries de 20 segundos para cada
rotação). O fortalecimento isométrico foi iniciado após o controle da inflamação e quadro
álgico.
frente do outro, paciente realiza flexão de 90º de cotovelo, terapeuta estabiliza o cotovelo do
paciente com uma mão e com a outra abraça a mão do paciente, e então o orienta para que
realize rotação interna e externa e resiste ao movimento (3 séries de 20 segundos para cada
rotação). O fortalecimento isométrico foi iniciado após o controle da inflamação e quadro
álgico.
O fortalecimento isotônico de manguito rotador será realizado com o paciente em pé,
ao lado do espaldar, segurando um thera-band, realiza rotação interna e externa, (3 séries de
10 repetições). Com a progressão do quadro, o paciente entrará no fortalecimento com
halteres, aumentando a carga gradativamente.
ao lado do espaldar, segurando um thera-band, realiza rotação interna e externa, (3 séries de
10 repetições). Com a progressão do quadro, o paciente entrará no fortalecimento com
halteres, aumentando a carga gradativamente.
Corrente interferencial – usado somente quando o paciente relatava dor, juntamente
com o fortalecimento para analgesia. Parâmetros: 4000 mhz, AMF: 110 hz, AMF: 55hz,
slop:1/5/1, modo bipolar, 15 minutos. Posicionamento dos eletrodos: tendão do supraespinhoso
e deltóide porção média.
com o fortalecimento para analgesia. Parâmetros: 4000 mhz, AMF: 110 hz, AMF: 55hz,
slop:1/5/1, modo bipolar, 15 minutos. Posicionamento dos eletrodos: tendão do supraespinhoso
e deltóide porção média.
RESULTADOS
O protocolo de tratamento proposto foi aplicado durante 5 atendimentos, e em seguida
foi realizada uma nova avaliação.
Observou-se uma considerável melhora do quadro álgico- EAV 2 –, sendo que no
primeiro dia de tratamento o paciente relatava grau 9 (EAV: 9).
foi realizada uma nova avaliação.
Observou-se uma considerável melhora do quadro álgico- EAV 2 –, sendo que no
primeiro dia de tratamento o paciente relatava grau 9 (EAV: 9).
A ADM também obteve uma melhora significativa, comparando-se com os resultados
anteriores:: Flexão: antes: 145º, depois: 165º; Extensão: antes: 45º, depois: 45º; Abdução:
antes: 0º, depois: 110º; Adução: antes: 40º, depois: 40º; Rotação interna: antes: 0º, depois:
65º; Rotação externa: antes: 0º, depois: 60º.
O paciente se queixa de pequena dor somente no movimento de abdução acima de 60º
e relata desconforto quando dormi. A dor intensa que foi relatada no 1º dia de atendimento foi
estabilizada, tornando possível a progressão do tratamento.
anteriores:: Flexão: antes: 145º, depois: 165º; Extensão: antes: 45º, depois: 45º; Abdução:
antes: 0º, depois: 110º; Adução: antes: 40º, depois: 40º; Rotação interna: antes: 0º, depois:
65º; Rotação externa: antes: 0º, depois: 60º.
O paciente se queixa de pequena dor somente no movimento de abdução acima de 60º
e relata desconforto quando dormi. A dor intensa que foi relatada no 1º dia de atendimento foi
estabilizada, tornando possível a progressão do tratamento.
DISCUSSÃO
Durante os quatro primeiros atendimentos os objetivos foram voltados para a analgesia
e controle inflamatório. Para essas finalidades foram utilizados: US, exercícios de tração,
alongamentos e mobilizações articulares, todos eles com excelentes resultados.
Tais procedimentos estão em conformidade com Prentice e Voight (2003), que
sugeriram que o estágio 1 do processo de reabilitação deve concentrar-se na redução da
inflamação e no afastamento do paciente da atividade que provoque dor. Inicia-se o
tratamento com o uso de modaliddes terapêuticas para contribuir com o bem estar do paciente
seguida de exercícios para ganho de ADM, para evitar maoires complicações do tendão e
alongamento capsular.
Para Malone, McPoil e Nitz (2000), no estágio inicial da tendinopatia, o tratamento
deve voltar-se para a crioterapia, mobilização suave, exercícios para fortalecimento muscular
e medicação analgésica.
Andrade, Correa Filho e Queiroz (2004) afirmam que o objetivo do uso do US na
tendinopatia é aumentar o fluxo sanguíneo e diminuir o processo inflamatório.
Durante as 5 sessões, somente em uma foi realizada a crioterapia, pois neste dia o
paciente estava com um quadro agudo de dor. Posteriormente, o US foi o procedimento
escolhido para o controle da inflamação, tendo uma ótima resposta.O fortalecimento muscular
não foi incluído na fase 1 do tratamento.
Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000), no estágio 2 os objetivos são o
restabelecimento da ADM indolor, normalização da artrocinética do complexo do ombro e o
retardo da atrofia muscular sem agravamento. Nessa fase os autores citam que deve ser dado
inicio ao fortalecimento da musculatura escapulotorácica e aos exercícios de controle
muscular.
Seguindo essa linha de raciocínio, na fase 2 do protocolo aqui avaliado, após o
controle do processo inflamatório e redução da dor, fez-se importante o início de exercícios
para fortalecimento isométrico do manguito rotador, alongamentos ativos assistidos, e a
continuação dos exercícios de pêndulo. Os exercícios de fortalecimento da musculatura
escapulotorácica e de controle muscular não foram incluídos. Mesmo assim, progredimos,
com excelentes resultados.
E na fase 3, os objetivos seguem-se para a normalização da ADM, realização das
atividades de vida diária (AVD´s) sem dor e aprimoramento do desempenho muscular. Nessa
fase, devem ser iniciados os exercícios de fortalecimento isotônicos com halteres e
posteriormente exercícios de endurance e a isocinética. (ANDREWS, HARRELSON e
WILK, 2000).
Com 5 atendimentos, ainda não alcançamos o estágio 3, mas os exercícios a serem
incluídos devem ser: fortalecimento isotônico de manguito rotador e realinhamento postural,
pois dessa forma, o paciente alcançara a total reabilitação, ficando isento de possíveis
recidivas.
e controle inflamatório. Para essas finalidades foram utilizados: US, exercícios de tração,
alongamentos e mobilizações articulares, todos eles com excelentes resultados.
Tais procedimentos estão em conformidade com Prentice e Voight (2003), que
sugeriram que o estágio 1 do processo de reabilitação deve concentrar-se na redução da
inflamação e no afastamento do paciente da atividade que provoque dor. Inicia-se o
tratamento com o uso de modaliddes terapêuticas para contribuir com o bem estar do paciente
seguida de exercícios para ganho de ADM, para evitar maoires complicações do tendão e
alongamento capsular.
Para Malone, McPoil e Nitz (2000), no estágio inicial da tendinopatia, o tratamento
deve voltar-se para a crioterapia, mobilização suave, exercícios para fortalecimento muscular
e medicação analgésica.
Andrade, Correa Filho e Queiroz (2004) afirmam que o objetivo do uso do US na
tendinopatia é aumentar o fluxo sanguíneo e diminuir o processo inflamatório.
Durante as 5 sessões, somente em uma foi realizada a crioterapia, pois neste dia o
paciente estava com um quadro agudo de dor. Posteriormente, o US foi o procedimento
escolhido para o controle da inflamação, tendo uma ótima resposta.O fortalecimento muscular
não foi incluído na fase 1 do tratamento.
Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000), no estágio 2 os objetivos são o
restabelecimento da ADM indolor, normalização da artrocinética do complexo do ombro e o
retardo da atrofia muscular sem agravamento. Nessa fase os autores citam que deve ser dado
inicio ao fortalecimento da musculatura escapulotorácica e aos exercícios de controle
muscular.
Seguindo essa linha de raciocínio, na fase 2 do protocolo aqui avaliado, após o
controle do processo inflamatório e redução da dor, fez-se importante o início de exercícios
para fortalecimento isométrico do manguito rotador, alongamentos ativos assistidos, e a
continuação dos exercícios de pêndulo. Os exercícios de fortalecimento da musculatura
escapulotorácica e de controle muscular não foram incluídos. Mesmo assim, progredimos,
com excelentes resultados.
E na fase 3, os objetivos seguem-se para a normalização da ADM, realização das
atividades de vida diária (AVD´s) sem dor e aprimoramento do desempenho muscular. Nessa
fase, devem ser iniciados os exercícios de fortalecimento isotônicos com halteres e
posteriormente exercícios de endurance e a isocinética. (ANDREWS, HARRELSON e
WILK, 2000).
Com 5 atendimentos, ainda não alcançamos o estágio 3, mas os exercícios a serem
incluídos devem ser: fortalecimento isotônico de manguito rotador e realinhamento postural,
pois dessa forma, o paciente alcançara a total reabilitação, ficando isento de possíveis
recidivas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após o estudo do caso, pode-se concluir que o protocolo de tratamento adotado
mostrou excelentes resultados na diminuição do quadro álgico e ganho de ADM no membro
superior afetado mesmo com 5 atendimentos, sendo entretanto necessária a continuidade do
tratamento para a total reabilitação do quadro.
mostrou excelentes resultados na diminuição do quadro álgico e ganho de ADM no membro
superior afetado mesmo com 5 atendimentos, sendo entretanto necessária a continuidade do
tratamento para a total reabilitação do quadro.
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Ronaldo; CORREA FILHO, Roberto; QUEIROZ, Bruno. Lesões do manguito
rotador. Disponível em:. Acesso
em: 26 mar. 2007.
ANDREWS, James; HARRELSON, Gary, WILK, Kevin. Reabilitação física das lesões
desportivas. 2º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
PRENTICE, William; Voight, Michael. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. São
Paulo: Artmed, 2003.
SKARE, Larocca Thelma. Reumatologia, princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
TERRY, Malone; MCPOIL, Thomas; NITZ, Arthur. Fisioterapia em ortopedia e medicina
no esporte. 3º. São Paulo: Santos, 2000.
rotador. Disponível em:
em: 26 mar. 2007.
ANDREWS, James; HARRELSON, Gary, WILK, Kevin. Reabilitação física das lesões
desportivas. 2º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
PRENTICE, William; Voight, Michael. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. São
Paulo: Artmed, 2003.
SKARE, Larocca Thelma. Reumatologia, princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
TERRY, Malone; MCPOIL, Thomas; NITZ, Arthur. Fisioterapia em ortopedia e medicina
no esporte. 3º. São Paulo: Santos, 2000.
Nenhum comentário:
Postar um comentário