MITOS E VERDADES DA TERAPIA MANUAL

Com tantas informações e técnicas manuais disponíveis para o fisioterapeuta brasileiro, procuramos destacar dentro de alguns argumentos tradicionais, aquilo que é antigo e mitológico daquilo que é novo e científico.

1. Na Terapia Manual as mãos do terapeuta devem estar em contato com o paciente.

Verdade. O contato das mãos do terapeuta é necessário para que a técnica produza um efeito terapêutico real (e não apenas o efeito terapêutico inespecífico, como aquele produzido pelo placebo). Portanto, técnicas como "Reiki" ou "Toque terapêutico" onde não existe o toque das mãos com o paciente, não são consideradas Terapia Manual. Técnicas que se utilizam apenas de instrumentos, como é o caso da acupuntura, também não se enquadram nesse grupo.

2. Minha vértebra está rodada e eu preciso de uma manipulação para colocá-la no lugar.

Mito. Ainda que o conceito seja popularizado e difundido por algumas escolas de Terapia Manual, sabemos com base em estudos científicos atuais que a posição de uma vértebra pode não ter nenhuma relação com disfunção. O corpo humano é assimétrico por natureza, e não simétrico. Pessoas normais, sem problemas de coluna, têm vértebras com alterações em sua morfologia ou posição (1,2,3,4). Alterações em discos intervertebrais também são achados clínicos comuns. Pessoas normais com frequencia têm protrusões de discos, sem apresentar dor ou disfunções do tecido neural adjacente (5,6). Enquanto a posição de um segmento espinhal não é importante, seu movimento sim o é. Um segmento em disfunção terá uma alteração na quantidade e na qualidade do movimento (hipomobilidade ou hipermobilidade) e/ou dor durante este (7,8). O objetivo do terapeuta, deve ser então, avaliar e tratar a MOBILIDADE da vértebra, e não sua posição.

3. Por ser aplicada com as mãos, a Terapia Manual não tem riscos ou contraindicações.

Mito. Todo procedimento terapêutico, desde repouso até uma manipulação cervical, tem contraindicações. Ainda que muitos ensinem apenas os benefícios "fantásticos" das técnicas, quando mal aplicadas, estas também podem ser lesivas. O fisioterapeuta deve aprender a Terapia Manual com profissionais com formação acadêmica adequada, que sabem apropriadamente instruir sobre a segurança de sua aplicação.

4. A Terapia Manual deve ser aplicada com força para se "colocar no lugar" algo que estava "fora do lugar".

Mito. Parte da afirmação é meia verdade já que em alguns casos de subluxação uma técnica manual pode relocar um segmento deslocado (ex: subluxação de cubóide (9)). Entretanto, sabemos que na maioria dos casos não há alteração da posição de um segmento ou articulação após a aplicação de técnicas manuais (mas há redução dos sintomas e melhora do movimento) (10). Não se pode negar que os efeitos mecânicos existam (e aí se inclui melhora da perfusão do liquido sinovial, rompimento de adesões, etc), mas atualmente sabemos que os efeitos neurofisiológicos são potentes e são cada vez mais considerados como explicação para a resposta produzida pelas técnicas. Durante estas há uma estimulação sensorial aferente dos receptores de articulações, músculos e pele que entram no corno dorsal da medula, induzem atividade nos circuitos locais espinhais, e ascendem para os centros cerebrais superiores onde ativam núcleos que modulam a dor, tônus muscular e atividade do SNS (11,12,13). O resultado é a melhora da dor, do movimento e da reparação tecidual (14,15).

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14th INTERNATIONAL WCPT CONGRESS - 2007 Data: 2 a 6 de junho de 2007Local: Vancouver, Canadá.Info: www.wcpt.org

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Estabilização Segmentar Terapêutica - O que é?

Sergio Marinzeck Ft, M. Phty (Manip), MPAA

Por muito tempo fisioterapeutas tem usado exercícios com a finalidade de minimizar e tratar dores cervicais e lombares. Apenas recentemente, entretanto, têm havido sólidas pesquisas que tem nos ajudado a melhor compreender essa terapêutica.Pesquisadores Australianos (Richardson, Jull, Hodges, Hides, O´Sullivan) e europeus têm feito estudos avançados que mostraram que certos músculos precisam ser ativados e fortalecidos antes que qualquer exercício seja feito. Estes músculos, os espinhais estabilizadores intrínsecos, se estiverem funcionando normalmente, protegem a coluna e dá a esta sua função ótima.A figura 1 ajuda a entender o papel desses músculos. A presença dos músculos globais que atravessam vários segmentos ajuda a manter a orientação geral da coluna (e a movimentá-la, naturalmente), mas a estabilidade só se dá de forma eficaz com a presença de pequenos músculos que unem segmento por segmento. A falha de um desses elos, implica numa instabilidade. Pesquisas recentes têm mostrado que esses músculos param de funcionar com lesões da coluna, geralmente do mesmo lado da lesão.

Fig. 1. Os músculos globais que funcionam neste modelo como cordas, mantém a orientação geral da coluna e a movimentam, enquanto os músculos estabilizadores prendem-se em cada segmento (à esquerda). Na falha de um desses músculos ocorre a "quebra" do segmento e surge a instabilidade espinhal (à direita).

Os músculos intrínsecos estabilizadores da coluna cervical são o longo do pescoço e o longo da cabeça. Na coluna lombar e pelve são o multifidus e o transverso do abdômen. Pesquisas realizadas na Austrália mostraram que pacientes com dor lombar, ainda que tenham passado por várias terapias, têm uma coisa em comum: os multifidus e transverso do abdômen funcionam pouco. Eles também têm excesso de atividade dos músculos globais, como eretor da espinha e abdominais superficiais.No passado os programas de exercícios enfocavam os músculos globais mobilizadores, como os exercícios abdominais ou de extensão da coluna. Sem os estabilizadores funcionando corretamente, esses exercícios não apenas são inúteis como podem ser lesivos, já que normalmente comprimem excessivamente as articulações.As pesquisas atuais apontam que é necessário ativar os estabilizadores primeiro. Isso se dá através de exercícios sutis, precisos e específicos. Felizmente sabemos que estes exercícios não precisam serem realizados para sempre. Depois de terem sido feitos corretamente por cerca de 4 a 6 semanas, a ativação dos músculos estabilizadores se torna automática.Já se foi verificado experimentalmente que após um programa de exercícios para a ativação controlada dos estabilizadores, não apenas estes passam a funcionar adequadamente e impedir um processo lesivo da coluna, mas como a reincidência das disfunções espinhais é reduzida drasticamente (figura 2).

Figura 2. Ativação correta do transverso do abdomen (responsável pela estabilização lombar) na posição de gato. Muitas outras posições são usadas como progressão do exercício.

A avaliação dos estabilizadores se dá por medidas diretas de visualização como pelo uso do ultrasom ecográfico, ou por medidas indiretas ao alcance de qualquer fisioterapeuta, como a palpação dos músculos e a observação de ações específicas que exigem a ativação dos estabilizadores da coluna (figuras 3 e 4).

Figura 3. Palpação da contração do transverso do abdômem.


Figura 4. Um controle lombo-pélvico deve ser mantido durante perturbações provocadas com movimentos dos membros inferiores. A alteração da pressão medida com um PBU (Unidade de Biofeedback de Pressão) (tb pode ser usado um esfigmomamômetro) dá uma medida da performance.

Referências
Comerford MJ, Mottram SL. Movement ans stability dysfunction - contemporary develop ments. Man Ther 6(1): 15-26 2001.Hides J, Richardson C, Jull G. Use of real-time ultrasound imaging for feedback in rehabilitation. Man Ther 3(3): 125-131 1998.Hides J, Richardson C, Jull G. Multifidus muscle recovery is not automatic following resolution of acute first episode low back pain. Spine 21: 2763-2769 1996.Hides J. Stokes MJ, Saide M, Jull G, Cooper D. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/sucbacute low back pain. Spine 19(2): 165-172 1994.Hodges PW. Is there a role for transversus abdominis in lumbo--pelvic stability? Man Ther 4(2): 74-86 1999.O´Sullivan P et al. Evaluation of specific stabilizaing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 12:777-782 1997.Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Churchill Livingstone 1999.

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